Uso Indiscriminado de Antimicrobianos e Resistência Microbiana. Interações de Medicamentos.

 

Uso Indiscriminado de Antimicrobianos e Resistência Microbiana.

 

A associação entre o uso de antimicrobianos e o desenvolvimento de resistência bacteriana é conhecida desde a introdução da penicilina, tendo sido, a partir de então, sistematicamente confirmada após o lançamento de diversos representantes de cada uma das diferentes classes farmacológicas. O período necessário para a ocorrência desse fenômeno mostrou-se surpreendentemente curto para muitos fármacos, enfatizando a imensa capacidade de adaptação dos micro-organismos a ambientes hostis, artificialmente criados pelo homem.   Embora essas observações devessem intuitivamente soar como um sinal de alerta para a necessidade de se promover emprego terapêutico mais racional desses insumos, o que tem ocorrido, na verdade, é exatamente o oposto. Em alguns países, antimicrobianos são utilizados sem receita médica em até dois terços das ocasiões. Mesmo quando formalmente prescritos, sua indicação pode ser desnecessária em até 50% dos casos.  Não existem evidências claras sobre as mais importantes causas implicadas nesse consumo desmedido, mas se acredita que diversos fatores contribuam de forma crucial, tais como a expectativa do paciente em receber tratamento eficaz, o tempo cada vez mais exíguo das consultas médicas (demanda elevada e baixa remuneração), o medo de litígio e as pressões da indústria farmacêutica e dos planos de saúde (para redução do número de reconsultas e de pedidos de exames diagnósticos).  Além disso, talvez por falta de informação, muitos profissionais encaram o risco de indução de resistência como algo essencialmente teórico ou pouco provável.5 O atual texto versa sobre o emprego ambulatorial de antimicrobianos, onde se concentram 80% do consumo humano. A promoção do uso racional de antimicrobianos neste contexto é fundamental, já que infecções causadas por bactérias comunitárias resistentes são de mais difícil tratamento e se associam a maior morbidade. O crescimento no número de pacientes imunocomprometidos e com patologias complexas tratados em domicílio facilita a disseminação na comunidade de bactérias multirresistentes originárias dos hospitais, fazendo com que as outrora nítidas fronteiras que separavam o “hospital” da “comunidade” se tornem cada vez mais nebulosas. Nesse contexto, o uso abusivo de antimicrobianos mantém terreno fértil para abrigá-las. Há provas, cada vez mais irrefutáveis, de que o mau uso de antimicrobianos é o principal responsável pela seleção de resistência. Essa assertiva deve ser introjetada pelo prescritor que trabalha no setor de atenção primária à saúde, sobretudo porque lida com infecções de menor gravidade, nem sempre de etiologia bacteriana (por exemplo, infecções respiratórias altas de origem viral em crianças), que não necessitam de antimicrobianos ou que curam facilmente com antibióticos mais comuns e com menor potencial de indução de resistência. A decisão terapêutica sobre eventual prescrição de antibióticos deve fundamentar-se em real indicação, e a seleção dos mesmos deve levar em conta os malefícios do emprego inadequado desses fármacos. Algumas estratégias podem ser úteis para minimizar a seleção de micro-organismos resistentes, aumentando a vida útil dos antimicrobianos disponíveis.  Pelo exposto, fica claro que o principal fator associado à seleção de resistência bacteriana é o emprego pouco racional de antimicrobianos. O profissional da saúde que trabalha na assistência deve manter esse fato em mente. Só se prescrevem antimicrobianos após cuidadosa revisão de relação custo-benefício.  A educação e a conscientização da população têm papel fundamental para evitar consumo exagerado, tanto por automedicação quanto por pressões desnecessárias sobre os profissionais da saúde. Entidades governamentais e mídia constituem peça-chave nesse processo educacional. Por último, a indústria farmacêutica deveria voltar a investir no desenvolvimento de novos agentes, de preferência realmente inovadores, que trouxessem, por meio de mecanismos de ação originais, maior espectro de atividade para cobrir micro-organismos com perfis de resistência cada vez mais complexos. Atualmente, é importante utilizar as estratégias aqui discutidas que apresentam evidência de benefício, tais como prescrições por prazos mínimos eficazes, manutenção de certa heterogeneidade de uso e eventual aplicação de conceitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Isto é fundamental para não se perder rapidamente a batalha contra as infecções.

Interações de Medicamentos.

A longevidade da população mundial é crescente. Com isso, observa-se aumento na incidência de doenças crônicas degenerativas e consequente incremento no uso de medicamentos (polifarmácia). O emprego concomitante de múltiplos fármacos torna-se comum e traz consigo risco elevado de interações entre medicamentos. Isso pode acarretar efeitos adversos, ou os efeitos terapêuticos dos fármacos associados podem ser alterados, com consequências graves para a saúde do paciente. Por outro lado, as associações de fármacos podem trazer benefício terapêutico em situações específicas, quando há reforço da eficácia (analgésico não opioide + analgésico opioide), preservação do efeito de um dos fármacos associados (anestésico local + simpaticomimético) e redução da resistência microbiana (esquema tríplice com antituberculosos). Em qualquer circunstância, é imprescindível o reconhecimento das eventuais interações existentes entre os medicamentos previamente prescritos aos pacientes (iniciando por anamnese acurada), para, fundamentalmente, controlar os riscos potenciais daí provenientes. Interações de medicamentos (IMs) são eventos clínicos em que os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico ambiental. Quando dois medicamentos são administrados concomitantemente a um paciente, eles podem agir de forma independente ou interagir entre si, com aumento ou diminuição de efeito terapêutico ou tóxico de um ou de ambos. O desfecho de uma IM pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um fármaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar ácido acetilsalicílico sem reduzir a dose do anticoagulante. Algumas vezes, a interação reduz a eficácia de um fármaco, o que pode ser tão nocivo quanto a toxicidade. Por exemplo, tetraciclina sofre quelação por antiácidos e alimentos lácteos, sendo excretada nas fezes sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. As interações benéficas terapeuticamente aumentam a eficácia dos fármacos associados (p. ex.: associação de diuréticos a anti-hipertensivos) ou exercem efeito corretivo sobre a reação adversa consequente ao uso de um deles (p. ex.: diurético retentor de potássio corrige a hipopotassemia induzida por tiazidas). Embora muitos estudos tenham mostrado que as associações de fármacos podem causar interações clinicamente significantes, poucos examinaram seu impacto sobre saúde e bem-estar do paciente. Um deles comparou as informações sobre IMs que constavam em quatro compêndios internacionais. Foram identificadas e analisadas 1.095 interações graves para uma lista de 50 fármacos (DOUBOVA, S. V. et al. Potential drug-drug and drug-disease interactions in prescriptions for ambulatory patients over 50 years of age in family medicine clinics in Mexico City . BMC Health Services Research, [S. l.], v . 7. n. 147, p. 1-8, 2007; HOEFLER, R. Interações medicamentosas. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2008: rename 2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. p. 30-33.; VON BAHR, C. et al. How can drug consumption among the elderly be improved? A systematic review. Summary and Conclusions of the SBU Report. May 2009).