Introdução à Prescrição Racional de Antibióticos. Parte II.

 

Introdução à Prescrição Racional de Antibióticos. Parte II.

A produção científica caracteriza-se por seu crescente volume e rápida acumulação, dificultando sua integração na prática profissional, tendo em vista a necessidade dos profissionais em analisar criticamente a confiabilidade das informações em tempo hábil. Assim, é preciso desenvolver capacidade para localizar e ter acesso a informações com evidência atualizada, de forma ágil, concreta e confiável. Neste sentido, este livro traz uma coletânea de temas avaliados criticamente, que são resumos das produções científicas relevantes para a Atenção Primária em Saúde. Esses temas organizam, resumem, integram e transformam conhecimentos clínicos, com base em evidências, os quais auxiliam os profissionais nas tomadas de decisões de forma eficiente para a prática assistencial, a fim de obter o máximo benefício para a resolutividade em saúde. Os temas possuem uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, fornecendo conhecimentos aos profissionais sobre questões relacionadas à utilização de medicamentos, com vistas a contribuir na resolução de problemas em saúde e a evitar gastos desnecessários e exposição dos usuários a riscos à saúde. O sucesso terapêutico no tratamento de doenças depende de bases que permitam a escolha do tratamento, medicamentoso e/ou não medicamentoso, a seleção do medicamento de forma científica e racional, considerando sua efetividade, segurança e custo, bem como a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna, a dispensação em condições adequadas e a utilização pelo usuário de forma adequada. Dessa forma, as decisões clínicas e as relações estabelecidas entre os profissionais e usuários são determinantes para a efetividade terapêutica. Temas Selecionados publicados entre 2003 e 2007. As condutas aqui descritas foram elaboradas sob a óptica do paradigma da saúde baseada em evidência, abrangendo manifestações clínicas frequentes e doenças prioritárias. Reúnem informações sobre indicação, seleção, prescrição, monitoramento de benefícios e riscos, bem como potenciais interações com medicamentos e alimentos, baseados em conhecimentos sólidos, independentes e atualizados. Dessa forma, vislumbra-se que orientem as práticas a fim de contribuir para a racionalidade na utilização dos medicamentos. Vimos no prólogo que segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 50% de todos os medicamentos são incorretamente prescritos, dispensados e vendidos; e mais de 50% dos pacientes os usam incorretamente. Mais de 50% de todos os países não implementam políticas básicas para promover uso racional de medicamentos. A situação é pior em países em desenvolvimento, com menos de 40% dos pacientes no setor público e menos de 30% no privado sendo tratados de acordo com diretrizes clínicas. Vários fatores contribuem para isso: prescritores podem obter informação sobre tratamentos a partir das companhias farmacêuticas em vez de reportar-se a fontes baseadas em evidências; diagnósticos incompletos das doenças podem resultar em inadequada escolha dos tratamentos; pacientes buscam na internet versões de medicamentos caros com preços mais convidativos, mas de qualidade não assegurada. No Brasil, o uso incorreto de medicamentos deve-se comumente a: polifarmácia, uso indiscriminado de antibióticos, prescrição não orientada por diretrizes, automedicação inapropriada e desmedido armamentário terapêutico disponibilizado comercialmente. O uso abusivo, insuficiente ou inadequado de medicamentos lesa a população e desperdiça os recursos públicos. O contrário dessa realidade constitui o que se denominou de uso racional de medicamentos, referindo-se “à necessidade de o paciente receber o medicamento apropriado, na dose correta, por adequado período de tempo, a baixo custo para ele e a comunidade”( W O R L D H E A L T H O R G A N I Z A T I O N . Medicines: rational use of medicines. Fact sheet n° 338. May 2010. Disponível em: <http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/en/ print.html> Acesso em: 02 set. 2010; CONFERENCIA DE EXPERTOS, 1985, Nairobi. Uso Racional de Medicamentos. Informe de La Conferencia de Expertos, Nairobi, 25-29 de noviembre de 1985. Ginebra: Organización Mundial de La Salud, 1986. 304 p.)

Medicamentos racionalmente selecionados e usados propiciam benefícios individuais, institucionais e nacionais. Para o usuário, a escolha racional proporciona mais garantia de benefício terapêutico (eficácia e segurança) a menor custo, contribuindo para a integralidade do cuidado à saúde. Institucionalmente, há melhoria do padrão de atendimento, maior resolubilidade do sistema e significativa redução de gastos. Em plano nacional, condutas racionais acarretam conseqüências positivas sobre mortalidade, morbidade e qualidade de vida da população, aumentando a confiança do usuário na atenção pública à saúde. Para a OMS, a forma mais efetiva de melhorar o uso de medicamentos na atenção primária em países em desenvolvimento é a combinação de educação e supervisão dos profissionais de saúde, educação do consumidor e garantia de adequado acesso a medicamentos apropriados. Todavia qualquer uma dessas estratégias, isoladamente, logra impacto limitado. Para realizar uso racional de medicamentos, é preciso selecionar informações provenientes de conhecimentos sólidos e independentes e, por isso, confiáveis. Essa postura corresponde ao paradigma conceituado por David L. Sackett  como “o uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão em pacientes individuais”. Esse constitui um processo sistemático e contínuo de autoaprendizado e autoavaliação, sem o que as condutas se tornam rapidamente desatualizadas e não racionais. As decisões em saúde pública tomadas por vários atores – gestores, financiadores, profissionais, público – crescentemente se fundamentam em evidências. Para isso, é necessário filtrar eficientemente a informação relevante para uma prática em particular ou uma determinada política, por meio de análise e síntese dos múltiplos esforços de pesquisa. A ferramenta de ensino aqui proposta representa a opinião de quem capta a informação atualizada e disponível em sólidas e éticas pesquisas científicas, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto da atenção primária nacional(STRAUS, S. E. et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. 3 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005. 299 p.; WATERS, E. et al. Evaluating the efectiveness of public health interventions: the role and activities of the Cochrane Collaboration. J. Epidemiol. Community Health, London, v. 60, n. 4, p. 285–289, 2006).

Ao acadêmico de medicina (7º. Período) apresentamos algumas definições para analise dos parágrafos anteriores:

1.      Níveis de evidência – referem-se à hierarquia dos desenhos dos estudos que são agrupados por sua suscetibilidade a vieses.

2.      Força da evidência – corresponde à combinação de desenho do estudo, qualidade do estudo e precisão estatística (valor de P e intervalos de confiança).

3.      Magnitude da evidência – refere-se ao tamanho do efeito estimado, significância estatística e importância (clínica ou social) de um achado quantitativo. A significância estatística é um cálculo numérico, mas o julgamento da importância de um efeito medido relaciona-se ao contexto da decisão.

4.      Poder do estudo – probabilidade de detectar diferença realmente significativa entre elementos em comparação.

5.      Validade interna – diz-se do estudo em que as evidências de associação (ou sua falta) têm mínima chance de dever-se ao acaso e não existem erros sistemáticos.

6.      Validade externa – diz-se do estudo em que os resultados podem ser generalizados para outras amostras ou populações.

7.      Significância farmacológica e clínica e aplicabilidade – correspondem à aplicação pragmática dos resultados de uma investigação com validades interna e externa. A magnitude do efeito observado e outros aspectos relacionados à intervenção justificam seu emprego em pacientes (RYCHETNIK, L. et al. A glossary for evidence based public health. J. Epidemiol. Community Health, London, v. 58, p. 538–545, 2004.).

Modernamente os medicamentos são parte importante da atenção à saúde. Não só salvam vidas e promovem a saúde, como previnem epidemias e doenças. Acesso a medicamentos é direito humano fundamental. Há aceitação mundial do conceito de medicamentos essenciais. Esses constituem poderosa ferramenta para promover saúde equitativa, já que têm comprovado impacto em acesso, por serem um dos elementos mais custo-efetivos nos cuidados à saúde. Assim, construir lista de medicamentos essenciais pode ajudar os países a racionalizar compra e distribuição de medicamentos, reduzindo custos e garantindo apropriada qualidade de atendimento. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) foi publicada em 2010, à qual se seguirá a nova versão do Formulário Terapêutico Nacional. O objetivo desses documentos é servir de ferramenta que oriente o uso racional de medicamentos prioritários à saúde pública no Brasil, envolvendo aspectos relativos à atenção à saúde, como prescrição, dispensação, administração e emprego pelo usuário, bem como aqueles relacionados à gestão, abrangendo seleção, suprimento e acesso a eles pela população. Os medicamentos essenciais são selecionados a partir do elenco de medicamentos registrados no País. Mas nem todos os medicamentos registrados são essenciais. Na atualidade, cresce o número de medicamentos colocado para comercialização, sendo que apenas 1% representa reais inovações com relevância clínica. Há, pois, um armamentário excessivo e repetitivo, criando-se “famílias” de medicamentos, em que os mais novos são muito semelhantes em eficácia e segurança (me-toos) aos já existentes. As poucas diferenças encontradas dizem respeito a aspectos farmacocinéticos que, por vezes, repercutem favoravelmente na terapêutica. Em outras, no entanto, aquelas diferenças não são significativas para obtenção de respostas terapêuticas. Apesar dessa realidade, os órgãos reguladores europeu (EMEA) e norte-americano (FDA) aprovaram mais medicamentos em 2008 do que em 2007(1. KAR, S. S.; PRADHAN, H. S.; MOHANTA, G. P. Concept of essential medicines and rational use in public health. Indian. J. Community. Med., [S.l.], v. 35, n. 1, p. 10-13, 2010.  ; NEW medicines in 2007: regulatory agencies and policy makers leave public health in the hands of the pharmaceutical industry. Prescrire International, [S.l.], v. 17, n. 94, p. 78-82, 2008).