ANEXO II
GLOSSÁRIO OFICIAL PUBLICADO PELA ANVISA.
Antimicrobiano
- substância que previne a proliferação de agentes infecciosos ou
microorganismos ou que mata agentes infecciosos para prevenir a disseminação da
infecção.
Concentração
- concentração é a razão entre a quantidade ou a massa de uma substância e o
volume total do meio em que esse composto se encontra.
Desvio de
qualidade - afastamento dos parâmetros de qualidade definidos
e aprovados no registro do medicamento.
Dispensação
- ato do profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um
paciente, geralmente, como resposta à apresentação de uma receita elaborada por
um profissional autorizado. Neste ato, o farmacêutico informa e orienta ao
paciente sobre o uso adequado desse medicamento. São elementos importantes
desta orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento do regime posológico, a
influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento
de reações adversas potenciais e as condições de conservação do produto.
Dose
- quantidade total de medicamento que se administra de uma única vez no
paciente.
Escrituração
- procedimento de registro, manual ou informatizado, da movimentação (entrada,
saída, perda e transferência) de medicamentos sujeitos ao controle sanitário e
definido por legislação vigente, bem como de outros dados de interesse
sanitário.
Farmacoepidemiologia
- estuda o uso e os efeitos dos medicamentos na população em geral. Livro de
registro específico de antimicrobianos. Documento para escrituração manual de
dados de interesse sanitário autorizado pela autoridade sanitária local. A
escrituração deve ser realizada pelo farmacêutico ou sob sua supervisão.
Monitoramento
farmacoepidemiológico.
Acompanhamento sistemático de indicadores
farmacoepidemiológicos relacionados com o consumo de medicamentos em populações
com a finalidade de subsidiar medidas de intervenção em saúde pública,
incluindo educação sanitária e alterações na legislação específica vigente.
Este monitoramento é composto de três componentes básicos: i) coleta de dados;
ii) análise regular dos dados; e iii) ampla e periódica disseminação dos dados.
Monitoramento
sanitário - acompanhamento sistemático de indicadores
operacionais relativos ao credenciamento de empresas no sistema, retenção de
receitas, escrituração, envio de arquivos eletrônicos e eficiência do sistema
de gerenciamento de dados com a finalidade de subsidiar, entre outros
instrumentos de vigilância sanitária, a fiscalização sanitária. Este
monitoramento é composto de três componentes básicos:
i) coleta de dados;
ii) análise regular dos dados; e
iii) ampla e periódica disseminação dos
dados.
Posologia
- incluem a descrição da dose de um medicamento, os intervalos entre as
administrações e o tempo do tratamento. Não deve ser confundido com
"dose" - quantidade total de um medicamento que se administra de uma
só vez.
Receita
- documento, de caráter sanitário, normalizado e obrigatório mediante a qual
profissionais legalmente habilitados e no âmbito das suas competências,
prescrevem aos pacientes os medicamentos sujeitos a prescrição, para sua
dispensação por um farmacêutico ou sob sua supervisão em farmácia e drogarias
ou em outros estabelecimentos de saúde, devidamente autorizados para a
dispensação de medicamentos.
Sistema
Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC)
- instrumento informatizado para captura e tratamento de dados sobre produção,
comércio e uso de substâncias ou medicamentos.
Tratamento prolongado - terapia
medicamentosa a ser utilizada por período superior a trinta dias.
Discussão ampla.
A iatrogenia é um
fenômeno importante, e um risco severo para os pacientes. Um estudo de 1981
refere que um terço das doenças num hospital universitário eram de causa iatrogénica, que cerca
de um em dez eram consideradas major,
e que em 2% dos doentes a doença iatrogênica levou à morte. As complicações
estavam mais fortemente associadas com a exposição a medicamentos. Noutro estudo, os principais fatores
que levavam a problemas eram uma avaliação inadequada dos pacientes, falta de
monitorização e acompanhamento, e a não realização dos testes de
diagnóstico(Nas ciências da saúde, são denominados exames complementar de
diagnóstico aqueles exames - laboratoriais, de imagem, etc -, que complementam aos dados da anamnese e do
exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas e tratamento. São
solicitados por diversos profissionais, como médicos, cirurgiões-dentistas,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores físicos, nutricionistas,
psicopedagogos. Exemplos comuns incluem a radiografia, tomografia axial
computadorizada, ressonância magnética, exames laboratoriais etc) necessários. Estatísticas apresentadas nos Estados Unidos,
registaram-se no ano 2000: 12 000 mortes em cirurgias desnecessárias; 7 000
mortes por erros de medicação em hospitais; 20 000 mortes por outros erros
hospitalares; 80 000 mortes por infecções hospitalares; 106 000 mortes por
efeitos laterais dos medicamentos (não por erro). Estes números, que totalizam
225000 mortes por ano, colocam a iatrogenia como terceira causa de morte nos Estados
Unidos, após a doença cardíaca e o cancro, e a uma grande distância da
causa seguinte, a doença cerebrovascular.
Ao interpretar estes
números, é de notar que: a maior parte dos dados foi derivada de estudos em
doentes hospitalizados; as estimativas são apenas para mortes, e não incluem
outros efeitos negativos. As estimativas de morte devido a erro são menores que
as do relatório IOM. Se forem usadas as estimativas mais altas, o número de
mortes por iatrogenia pode variar entre 230 mil e 284mil. Iatrogenia refere-se
a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes
do tratamento médico. Contudo, o termo deriva do grego iatros (médico,
curandeiro) e genia (origem, causa), pelo que pode aplicar-se tanto a efeitos
bons ou maus. Em farmacologia clínica, o termo iatrogenia refere-se a doenças
ou alterações patológicas criadas por efeitos (co)laterais dos medicamentos. De
um ponto de vista sociológico, a iatrogenia pode ser clínica, social ou
cultural. Embora seja usada geralmente para se referir às conseqüências de
ações danosas dos médicos, pode igualmente ser resultado das ações de outros
profissionais não médicos, tais como psicólogos, terapeutas, enfermeiros,
dentistas, etc. Além disso, doença ou morte iatrogénica não se restringe à
medicina Ocidental: medicinas alternativas também pode ser uma fonte de iatrogenia,
de acordo com a origem do termo. Podemos sugerir algumas fontes de fontes de iatrogenia.
Entre elas: Erro
médico; Negligência ou
procedimentos com falhas; Suicídio assistido (ex: Eutanásia);
Má caligrafia nas prescrições; Interação medicamentosa; Efeitos
adversos dos medicamentos; Má
utilização dos antibióticos,
levando à criação de resistências; Tratamentos radicais; Erros
de diagnóstico;
Infecções nosocomiais; Transfusões sanguíneas.
Conclusão.
Iatrogenia pode
ser considerada uma doença com efeitos e complicações causadas como resultado
de um tratamento médico. O termo deriva do grego e significa de origem médica,
e pode-se aplicar tanto a efeitos bons ou maus. Em farmacologia, iatrogenia
refere-se a doenças ou alterações patológicas criadas por efeitos colaterais
dos medicamentos. Geralmente a palavra é usada para se referir às conseqüências
de ações danosas dos médicos, mas também pode ser resultado das ações de outros
profissionais, como psicólogos, terapeutas, enfermeiros, dentistas, etc. Além
disso, medicinas alternativas também pode ser uma fonte de iatrogenia. Uma
causa muito comum de efeitos iatrogênicos, que acarreta em óbito, é a interação
medicamentosa, que é quando um ou mais medicamentos alteram os efeitos de
outros que estão sendo tomados pelo paciente, que podem aumentar ou diminuir a
ação do mesmo. Efeitos colaterais, assim como reações alérgicas a medicamentos,
também é uma forma de iatrogenia. Com o passar do tempo, algumas bactérias se
tornar resistentes a determinados medicamentos, e essa resistência também é uma
iatrogenia.
Antibiótico.
Antibiótico
é nome genérico dado a uma substância que tem capacidade de interagir com
micro-organismos unicelulares ou com seres pluricelulares que causam infecções
no organismo. Os antibióticos interferem com os micro-organismos, matando-os ou
inibindo seu metabolismo e/ou sua reprodução, permitindo ao sistema imunológico
combatê-los com maior eficácia. O termo antibiótico tem sido utilizado de modo
mais restrito para indicar substâncias que atingem bactérias, embora possa ser
utilizado em sentido mais amplo (contra fungos, por exemplo). Ele pode ser
bactericida, quando tem efeito letal sobre a bactéria ou bacteriostático, se
interrompe a sua reprodução ou inibe seu metabolismo. As primeiras substâncias
descobertas eram produzidas por fungos, como a penicilina. Atualmente são
sintetizadas ou alteradas em laboratórios farmacêuticos e têm a capacidade de
impedir ou dificultar a manutenção de um certo grupo de células vivas.
O presente Tomo I tem
como objetivos: Conhecer a
importância da resistência microbiana no cenário mundial, nacional e em seu
dia-a-dia de trabalho; Identificar os principais mecanismos relativos ao
surgimento da resistência microbiana; Analisar a importância da prescrição
adequada dos antimicrobianos; Conhecer as estratégias para a implantação de um
programa de uso racional de antimicrobianos em serviços de saúde. Um dos mais
graves problemas que atingem os serviços de saúde em todo mundo é a emergência
de microrganismos resistentes a diversos antimicrobianos. A presença de
microrganismos resistentes é bastante evidente em infecções relacionadas à
assistência à saúde. Atualmente, observa-se o aumento da presença da
resistência microbiana em infecções adquiridas na comunidade, podendo ser
isolados em casos de: diarréias; doenças sexualmente transmissíveis;
meningites; infecções respiratórias; infecções do trato urinário; infecções de
pele. Os microrganismos multirresistentes não se restringem às infecções
relacionadas à assistência à saúde, mas também estão presentes nas infecções
adquiridas na comunidade. Mais de sessenta anos após Alexander Fleming ter alertado para a
importância do entendimento dos mecanismos da resistência e, embora esse conhecimento tenha avançado a
resistência microbiana ainda é um importante problema, impondo dificuldades no
tratamento de infecções virais, bacterianas, fúngicas e, até mesmo,
parasitárias. Assim, desde a descoberta
da penicilina, o sucesso da terapia antimicrobiana tem sido, de certa forma,
ofuscado pela resistência microbiana. O profissional de saúde deve ter se atua
na Clínica Especializada o aprofundamento
dos estudos, em relação à antibioterapia, assim, refuto como importante, a
saber:
|
Estrutura geral das penicilinas, um grupo de
antibióticos.
Pesquisa
realizada recentemente constata que tomar antibiótico sem precisar pode tornar
a gripe ou outras infecções virais pior. O estudo, realizado com ratos, mostrou
que os antibióticos mataram as bactérias amigáveis que vivem nos intestinos, e
que combatem infecções no sistema imunológico. Essas bactérias “comensais”
ajudam o organismo a se defender contra vírus, mantendo o sistema imunológico
em alerta para invasores virais. Os pesquisadores trataram ratos durante um mês
com quatro antibióticos comumente dados às pessoas com infecções bacterianas.
Em seguida, os roedores foram infectados com a gripe. O tratamento antibiótico
diminuiu a capacidade dos ratos de fabricar uma importante molécula que combate
a gripe, chamada interleucina-1(A interleucina 1 (IL-1) é uma interleucina cuja
função principal é aumentar a produção de defensinas pelo epitélio.
Referências: March
CJ, Mosley B, Larsen A, Cerretti DP, Braedt G, Price V, Gillis S, Henney CS,
Kronheim SR, Grabstein K, et al.. (Agosto 1985). "Cloning, sequence and expression
of two distinct human interleukin-1 complementary DNAs". Nature 315 (6021): 641–7. DOI:10.1038/315641a0. PMID 2989698; Auron PE,
Webb AC, Rosenwasser LJ, Mucci SF, Rich A, Wolff SM, Dinarello CA.. (1984).
"Nucleotide sequence of human monocyte
interleukin 1 precursor cDNA". Proc
Natl Acad Sci U S A 81
(24): 7907–11. DOI:10.1073/pnas.81.24.7907. PMID 6083565; Dinarello CA. (1994). "The interleukin-1 family: 10 years of
discovery". FASEB J. 8 (15): 1314–25. PMID 8001745. – Ver nota *1)beta,
ou IL-1 beta. A IL-1 beta é necessária não só para combater a gripe, mas também
outros vírus. Segundo os pesquisadores, os ratos tratados com antibióticos não
tinham, em geral, o sistema imunológico enfraquecido. Eles ainda eram capazes
de combater a herpes, por exemplo, porque o sistema imunitário combate a herpes
e alguns outros vírus usando uma “arma molecular” diferente. Os cientistas já
sabiam que as bactérias amigáveis do intestino podiam ajudar a combater outras
bactérias causadoras de doenças. E experiências anteriores sugeriram que os
micróbios do intestino poderiam influenciar o quão bem funciona o sistema
imunológico. Entretanto, os pesquisadores pensavam que esse efeito era
exclusivo do sistema digestivo. O novo estudo mostra que essa relação benéfica
existe distante da flora intestinal. Os pulmões são normalmente estéreis, por
isso foi surpreendente que matar bactérias tão longe do cólon teve efeito sobre
o quão bem os pulmões poderiam combater vírus.
As bactérias intestinais estimulam constantemente o sistema imunológico
para produzir IL-1 beta, mantendo a vigilância do sistema imunitário contra a
gripe e outros vírus. Os pesquisadores não têm certeza ainda quais bactérias do
intestino são responsáveis pelo mecanismo de defesa contra vírus, mas sabem que
a bactéria Sphingomonas, por exemplo, não estimula resposta de combate a vírus.
Algumas bactérias Lactobacillus, por outro lado, são conhecidas como
“amigáveis” ao organismo, e podem desempenhar um papel na defesa contra vírus.
Ratos tratados com o antibiótico
neomicina, que anula a maioria dos tipos de bactéria Lactobacillus,
tiveram dificuldades de combate à gripe. Se os pesquisadores puderem descobrir
exatamente quais bactérias são responsáveis por essa defesa, é possível criar
novos probióticos que aumentem as capacidades de combate a vírus.
Aumento da resistência.
Na
última década, a resistência microbiana
emergiu como um dos principais
problemas de saúde pública e, infelizmente, tem apresentado um crescimento
constante. Como já sabemos o aumento da resistência microbiana é
freqüente nas unidades de terapia intensiva (UTIs); as infecções
relacionadas à assistência à saúde decorrente de microrganismos resistentes
a vários antimicrobianos têm aumentado dramaticamente nestas unidades nos
últimos anos.
O uso indiscriminado de
medicamentos, sobretudo antibióticos, aumenta de forma considerável o risco de
casos de superbactérias – micro-organismos resistentes à maior parte dos
tratamentos disponíveis (Sociedade Brasileira de Infectologia).A Organização
Mundial da Saúde (OMS), informa que 440 mil casos de tuberculose resistente são
registradas no mundo. Todos os anos são registrados em media cerca de 150 mil
mortes decorrentes de infecções por superbactérias. É importante frisar que não
há hospital livre disso. Lógico que um hospital de grande porte e de alta
complexidade ou um hospital universitário com vários leitos de UTI(unidade de
terapia intensiva) e que interna pacientes com cirurgias complicadas são o tipo
de lugar que pode ter mais bactérias resistentes. Mas nenhum “hospital ou casa
de repouso com longa permanência está livre disso”, observa a Sociedade
Brasileira de Infectologia. Para os infectologistas, o uso indiscriminado de
antibióticos configura, de certa forma, um problema cultural, já que o
profissional de saúde se sente mais seguro ao receitar o medicamento. “Ele acha
que está fazendo um bem para o paciente, mas vários fatores precisam ser
levados em conta na hora de fazer um programa de prevenção e também de
orientação para o uso de antibiótico”, reforça posição de membros da Sociedade
Brasileira de Infectologia. Na tentativa de conter os casos de superbactéria no
Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determinou que a
venda de antibióticos só pode ser feita com a apresentação de duas vias da
receita médica. O objetivo, de acordo com a gerência de Vigilância e
Monitoramento em Serviços de Saúde, é restringir a automedicação, já que uma
via fica retida pelo estabelecimento. É importante reforçar que após os casos
da superbactéria KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) registrados no país nos últimos anos, a
ANVISA editou uma nota técnica que trata da identificação, prevenção e controle
de infecções relacionadas à micro-organismos multirresistentes. Entre as
obrigatoriedades nas unidades de saúde está à higienização das mãos por meio do
uso de álcool em gel por profissionais de saúde e visitantes. A
indústria farmacêutica - Nas últimas décadas, a indústria farmacêutica tem
dispensado poucos recursos para a descoberta de novos antimicrobianos,
especialmente contra bactérias.
Vejamos alguns dados: A aprovação pelo United
States Food and Drug Administration (FDA)
de novas drogas antibacterianas
foi reduzida em 56% nos últimos
20 anos (comparando 1998-2002 a 1983-1987), como mostra a Figura na sequência.
Novos antimicrobianos aprovados pelo United
States Food and Drug Administration (FDA), de 1983 a 2002 - Adaptado de
Spellberg et al.(2004).
Dos novos
antimicrobianos introduzidos na última década, nenhum tem atividade
contra Pseudomonas aeruginosa multirresistente(Quadro 1).
Como
conseqüência: muitas bactérias, que são agentes freqüentes de infecções
relacionadas à assistência à saúde, continuam desenvolvendo resistência aos
antimicrobianos atualmente disponíveis; ao mesmo tempo, não há a descoberta de
novas drogas contra estas cepas, especialmente em relação aos bacilos
Gram-negativos.
Se
não ocorrerem mudanças, num futuro bastante próximo poderá haver infecções que
não serão passíveis de tratamento.
Resumo da situação
atual.
Aquisição
de resistência - Com freqüência, bactérias utilizam mais de uma estratégia para
evitar a ação dos antimicrobianos, assim, à ação conjunta de múltiplos
mecanismos pode produzir um acentuado aumento da resistência aos
antimicrobianos. A resistência a determinado antimicrobiano pode constituir uma
propriedade intrínseca de uma espécie bacteriana ou uma capacidade adquirida.
Para adquirir resistência, a bactéria deve alterar seu DNA, material genético,
o que ocorre de duas formas:
1. Indução de mutação no DNA nativo;
2. Introdução de um DNA estranho - genes de
resistência - que podem ser transferidos entre gêneros ou espécies diferentes
de bactérias.
Os genes de resistência quase sempre fazem parte do
DNA de plasmídeos extracromossômicos, que podem ser transferidos entre
microrganismos. Alguns genes de resistência fazem parte de unidades de DNA
denominadas transposons, que se movem entre cromossomos e plasmídeos
transmissíveis. O DNA estranho pode ser
adquirido mediante transformação, resultando em trocas de DNA cromossômico
entre espécies, com subseqüente recombinação interespécies. Relembremos alguns
dos principais mecanismos de resistência.
Principais mecanismos - Alteração de permeabilidade.
A permeabilidade
limitada constitui uma propriedade da membrana celular externa de
lipopolissacarídeo das bactérias Gram-negativas. A permeabilidade dessa
membrana reside na presença de proteínas especiais, as porinas, que
estabelecem canais específicos pelos quais as substâncias podem passar para o
espaço periplasmático e, em seguida, para o interior da célula. A
permeabilidade limitada é responsável pela resistência intrínseca dos bacilos
Gram-negativos à penicilina, eritromicina, clindamicina e vancomicina e pela
resistência de Pseudomonas aeruginosa ao 
trimetoprim.
As
bactérias utilizam esta estratégia na aquisição de resistência. Assim, uma alteração na porina específica da
membrana celular externa de P. aeruginosa, pela qual o imipenem
geralmente se difunde, pode excluir o
antimicrobiano de seu alvo, tornando P. aeruginosa resistente ao
imipenem.
Alteração do sítio de ação do antimicrobiano.
A alteração
do local-alvo onde atua determinado antimicrobiano, de modo a impedir a ocorrência de qualquer efeito
inibitório ou bactericida, constitui um dos mais importantes mecanismos
de resistência. As bactérias podem adquirir um gene que codifica um novo
produto resistente ao antimicrobiano, substituindo o alvo original.
Exemplo: Staphylococcus aureus resistente à oxacilina
e estafilococo coagulase negativa adquiriram o gene cromossômico mecA e
produzem uma proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP) resistente aos β-lactâmicos, denominada 2a ou
2', que é suficiente para manter a integridade da parede celular durante o
crescimento, quando outras PBPs essenciais são inativadas por antibimicrobianos
β-lactâmicos. Alternativamente, um gene recém-adquirido pode atuar para
modificar um alvo, tornando-o menos vulnerável a determinado antimicrobiano.
Assim, um gene transportado por plasmídeo ou por transposon codifica uma enzima
que inativa os alvos ou altera a ligação dos antimicrobianos (como ocorre com
eritromicina e clindamicina).
Principais mecanismos - Bomba de efluxo.
O
bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular,
isto é, o seu efluxo ativo, produz
resistência bacteriana a determinados antimicrobianos. A resistência às
tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli resulta deste
efluxo ativo.
Mecanismo enzimático.
O
mecanismo de resistência bacteriano mais importante e freqüente é a degradação do antimicrobiano por enzimas.
Ocorrência do mecanisco (Como?): As β-lactamases hidrolisam a ligação amida do
anel beta-lactâmico, destruindo, assim, o local onde os antimicrobianos
β-lactâmicos ligam-se às PBPs bacterianas e através do qual exercem seu efeito
antibacteriano. Foram descritas numerosas β-lactamases diferentes. Essas
enzimas são codificadas em cromossomos ou sítios extracromossômicos através de
plasmídeos ou transposons, podendo ser produzidas de modo constitutivo
ou ser induzido. A resistência quase universal de S. aureus à penicilina
é mediada por uma β-lactamase induzível, codificada por plasmídeo. Foram
desenvolvidos β-lactâmicos capazes de se ligarem irreversivelmente às
β-lactamases, inibindo-as. Esses compostos (ácido clavulânico, sulbactam,
tazobactam) foram combinados com as penicilinas para restaurar sua atividade, a
despeito da presença de β-lactamases em estafilococos e hemófilos.
Mecanismos de resistência e a
transferência de genes de resistência.
|
Relevância:
Principais mecanismos - Mecanismo enzimático.
Nas
bactérias Gram-negativas, o papel das β-lactamases na resistência bacteriana é
complexo e extenso: • verifica-se
a presença de quantidades abundantes de enzimas; muitas delas inativam vários
antimicrobianos β-lactâmicos; os genes que codificam essas β-lactamases estão
sujeitos a mutações que expandem a atividade enzimática e que são transferidos
de modo relativamente fácil.
Além
disso, as β-lactamases de bactérias Gram-negativas são secretadas no espaço
periplasmático, onde atuam em conjunto com a barreira de permeabilidade da
parede celular externa, produzindo resistência clinicamente significativa a
antimicrobianos.
Características
das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas(Detalhes mais a frente nos comentários do autor).
As β-
lactamases de espectro estendido (ESBL), mediadas por plasmídeos, inativam as
cefalosporinas de terceira geração e os monobactâmicos como ocorre em cepas de
Klebsiella pneumoniae. As β-lactamases
mediadas por cromossomos são produzidas em baixos níveis por P. aeruginosa,
Enterobacter cloacae, Serratia marcescens e outros bacilos Gram-negativos;
quando esses microrganismos são expostos a antimicrobianos β-lactâmicos, são
induzidos altos níveis de β-lactamases, produzindo resistência às cefalosporinas
de terceira geração, cefamicinas e combinações de β-lactâmicos/ácido
clavulânico ou sulbactam. Reforça-se na oportunidade que “O uso indiscriminado de antimicrobianos exerce uma enorme pressão seletiva para a manutenção e ampliação da resistência
bacteriana. O uso freqüente de antimicrobianos é seguido de frequência
aumentada de bactérias resistentes que passam a se disseminar em conseqüência
de medidas insuficientes de prevenção de infecções. Embora não se possa
eliminar o uso de antimicrobianos, a administração racional desses agentes não
apenas exige uma seleção
criteriosa do antimicrobiano e da duração da terapia, como também suaindicação apropriada” (SILVA. César,).
Antimicrobianos e o surgimento da resistência.
Ao analisar a resistência bacteriana é necessário considerar, em relação
aos antimicrobianos:
mecanismos de ação; propriedades necessárias para a sua eficácia. Os antimicrobianos devem ser capazes
de: Alcançar os alvos moleculares, que são primariamente intracelulares. Para
isso, o antimicrobiano, em quantidades suficientes, precisa ultrapassar a
membrana celular bacteriana; Interagir com uma molécula-alvo de modo a
desencadear a morte da bactéria; Evitar a ação das bombas de efluxo que jogam o
antimicrobiano para fora da célula bacteriana; Evitar a inativação por enzimas
capazes de modificar o fármaco no ambiente extracelular ou no interior da
célula bacteriana.
O uso de antimicrobianos (tanto para o tratamento de determinada
infecção, comprovada ou não, como para profilaxia) promove a adaptação ou a morte dos microrganismos,
em um fenômeno conhecido como pressão
de seleção. Os
microrganismos que sobrevivem possuem genes de resistência, que podem ser transmitidos a outros
microrganismos da mesma espécie ou até mesmo, de outras espécies.
Diretrizes de prevenção da resistência microbiana.
Outros
fatores envolvidos na disseminação
da resistência aos antimicrobianos envolvem múltiplos e complexos
mecanismos, podendo ser agrupados, esquematicamente, em quatro categorias, a saber:
1.
A primeira
categoria refere-se às características
do próprio microrganismo, tais como: a virulência, a transmissibilidade
e a capacidade de sobrevivência.
2.
A segunda
categoria inclui fatores
relacionados ao paciente, como: o aumento da população de doentes com
maior gravidade e de imunodeprimidos. O desenvolvimento de procedimentos
invasivos, para diagnóstico e tratamento, também tem resultado no
estabelecimento de novos sítios e tipos de infecções.
3.
A terceira
categoria de determinantes está relacionada aos padrões de prescrição desta
classe de drogas, isto é, envolve osprescritores.
4.
A quarta
categoria refere-se ao ambiente
que envolve a assistência à saúde.
Visando
investimentos na educação do profissional da saúde, várias diretrizes de
prevenção foram desenvolvidas. Em 1995, o “Hospital Infection Control
Pratices Advisory Committee” (HICPAC) ligado ao Centers for Disease Control and
Prevention publicou recomendação para prevenção e controle de disseminação de
microrganismos resistentes, particularmente Enterococcus spp.,
com ênfase na adequação do uso da vancomicina no ambiente hospitalar. Em
2002, o Centers for Disease Control and Prevention realizou
uma grande campanha nos Estados Unidos para a prevenção da resistência
bacteriana resumida em 12 passos fundamentais.
A “Society for Healthcare Epidemiology of América” (SHEA) em 2006 também
publicou diretrizes para prevenção de resistência microbiana nos hospitais, no
qual recomendava a adoção do guia para isolamento e precauções para bactérias
resistentes desenvolvido pelo “Centers for Disease Control and Prevention”. Em
2007, o HICPAC-CDC publicou uma nova revisão das diretrizes de recomendações
sobre precauções e isolamento para prevenção da transmissão de microrganismos
em serviços de saúde. Se por um lado há poucas estratégias para alterar
os fatores relacionados ao
paciente e ao microrganismo, por outro, há evidências de que a melhora na prática de prescrição de
antimicrobianos e das medidas de prevenção das infecções (isto é,
os fatores relacionados ao ambiente) pode reduzir a resistência microbiana.
Analise a Dinâmica da transmissão de microrganismos multirresistentes
(ilustração seguinte):
Prevenção da resistência microbiana.
Como prevenir a resistência bacteriana.
Dicas simples e fundamentais para evitar o surgimento de bactérias
resistentes a antibióticos. Prevenir
ou tratar infecções bacterianas é o trabalho que os antibióticos foram
projetados para realizar. No entanto, gripes, resfriados, bronquites e a maior
parte das tosses são causadas por vírus, e antibióticos nada podem fazer para
prevenir ou tratar esses problemas, esse alerta deve ser feito pelos cientistas
e nos Estados Unidos os Centros de
Prevenção e Controle de Doenças (CDC) alertam . O uso desnecessário de
antibióticos permite às bactérias mutarem e desenvolverem resistência a essas
drogas, afirma o CDC e a ANVISA no Brasil. Nos Estados Unidos os CDC –
uma das maiores autoridades mundiais no estudo de vírus e bactérias – oferece
as seguintes sugestões para prevenir o desenvolvimento de bactérias resistentes:
Os médicos e profissionais diversos da Saúide
Pública devem orientar o paciente a tomar seus antibióticos exatamente
como o médico indica. O mesmo conselho vale para as crianças. Se está em
tratamento com antibióticos, não pare de tomá-los apenas porque se sente
melhor. Termine sempre a dose recomendada pelo médico. Não insista com
antibióticos para tratar gripe ou resfriados, bronquite ou tosse, nariz
escorrendo ou dor de garganta que não seja de origem bacteriana.
SITUAÇÃO CRÍTICA.
http://streaming.ig.com.br/v1/streams/c/5a4/5a4c2ff30ebed953828349a7629b7e5a/d9bf1eaa436f4d9b9f7667acc6c216ce.mp4
- Antibióticos estão apodrecendo em Sumidoro, no Rio.
O prefixo super pode assustar, mas
o temor em relação às superbactérias tem fundamento. Uma das grandes
preocupações médicas atuais é a escassez de medicamentos para combater esses
micro-organismos cada vez mais resistentes. Algumas atitudes simples, como um
sistema imune fortalecido e medidas de higiene fáceis de incorporar na rotina
podem ajudar a mantê-las longe do corpo.
Caso real. Gabriel Montagnani foi hospitalizado por causa da
Staphylococcus Aureus resistente à meticilina.
Atualmente,
as superbactérias mais temidas são a MRSA ( Staphylococcus Aureus resistente
à meticilina), KPC ( Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase ) e a
NDM-1 ( New Delhi metallo-B-lactamase-1 ), esta última
responsável pelas recentes infecções hospitalares em hospitais de Porto Alegre,
no Rio Grande do Sul. "É importante ressaltar que desde a descoberta
da penicilina as bactérias têm sofrido mutações. Elas querem sobreviver a
qualquer custo e sob qualquer condição, por isso adquirem a capacidade de
transmitir códigos genéticos entre si e para outras bactérias de outra espécie
e começam a neutralizar os antibióticos. Elas podem destruir o antibiótico com
que entraram em contato, podem expulsar o medicamento da célula ou até mesmo
inativá-lo"(Jean Gorinchteyn, infectologista do Instituto de Infectologia
Emílio Ribas).
O médico que
pensa que as pessoas afetadas pelas bactérias resistentes são somente aquelas
que se medicaram frequentemente com antibióticos, seja ele prescrito pelo
médico ou administrado por decisão própria, a conhecida automedicação, erra. A
maioria dos casos de infecção hospitalar é causada por bactérias endógenas, ou
seja, por aquelas que carregamos naturalmente no organismo. Um exemplo disso é
a Escherichia coli (E. Coli), que habita o intestino. Quando
ela migra para outras partes do corpo provoca uma infecção difícil de tratar.
Como já se sabe algumas bactérias do intestino vão para o trato genital, por
exemplo, podem causar infecções. Para serem consideradas bactérias boas, elas
têm de permanecer no lugar que foi designado a elas (Gorinchteyn).
Diretrizes de prevenção da resistência microbiana.
Diretrizes para prevenção da resistência microbiana.
Campanha para prevenção da resistência aos antimicrobianos, CDC, 2002.
Diretrizes para prevenção da resistência microbiana.
Diretrizes do Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. Management
of Multidrug resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006.
Passos e estratégias para prevenção da resistência
aos antimicrobianos:
Estratégia: PREVENIR
INFECÇÃO
Passo 1: Vacinar os
pacientes e profissionais de saúde
Passo 2: Retirar os
cateteres precocemente
Estratégia: DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO EFETIVO DAS INFECÇÕES
Passo 3: Identificar o
microrganismo
Passo 4: Consultar o
infectologista
Estratégia: USO ADEQUADO
DE ANTIMICROBIANOS
Passo 5: Praticar
controle de antimicrobianos
Passo 6: Usar dados
locais sobre perfil de resistência dos microrganismos
Passo 7: Tratar infecção,
não contaminação
Passo 8: Tratar infecção,
não colonização
Passo 9: Saber quando
dizer “não” à vancomicina
Passo 10: Suspender os
antimicrobianos quando a infecção for descartada ou tratada
Estratégia: PREVENIR
TRANSMISSÃO
Passo 11: Isolar
pacientes com microrganismos resistentes
Passo 12: Quebrar a
cadeia de transmissão
Os níveis de evidências das recomendações propostas
como diretrizes.
Diretrizes para prevenção da resistência
microbiana. Diretrizes
do Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of
Multidrug resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006.
Vigilância: a) Calcular e analisar a incidência de
microrganismos multirresistentes – IB; b) Monitorizar susceptibilidade
antimicrobiana como recomendado pelo CLSI – II; c) Instituir protocolos para
análise molecular de cepas multirresistentes no laboratório, com o intuito de
investigação epidemiológica – IB; d) Desenvolver protocolos para vigilância
ativa de culturas em populações de alto risco – IB; e) Conduzir vigilância de
culturas (semanal) para avaliação de eficácia das medidas de prevenção e
controle, avaliando aumento ou redução da transmissão de multirresistência –
IB; f) Coletar culturas em profissionais de saúde, se houver evidência
epidemiológica de transmissão, bem como de pacientes expostos ao risco de
infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes – IB; g) Definir a
freqüência de multirresistência para desencadear intervenções adicionais no
controle, avaliando as condições de risco para aquisição (colonização ou
infecção) –
Medidas administrativas: a) Fornecer suporte
administrativo e recursos humanos para as atividades relacionadas ao controle
de infecção, bem como designar equipe de especialistas para o controle e
prevenção de microrganismos multirresistentes – IB; c) Implementação de
programa multidisciplinar estruturado para educar, monitorar e melhorar a
aderência das práticas de precauções padrão e específicas – IB; d)
Implementação de sistema de comunicação sobre colonização e infecção de
microrganismos multirresistentes dentro da instituição – IB.
Precauções: a) Oferecer treinamento sobre riscos de
transmissão e sobre como realizar a prevenção para os profissionais da área da
saúde (manipulação de equipamentos, etc) – IB.
Educação: a) Manter precauções padrão para todos os
pacientes – IB; b) Precauções em hospitais e instituições de longa permanência
– IB: b.1.) quando estiverem
disponíveis quartos individuais, priorizar pacientes com conhecida ou suspeita
de infecção/colonização por microrganismos multirresistentes; b.2.) priorizar aqueles pacientes com
condições que facilitem a transmissão (incontinência fecal, drenagem não
contida, crianças) ou com alto risco de infecção e complicação
(imunossuprimidos); b.3) quando não disponíveis quartos individuais, coorte de
pacientes com mesmo patógeno multirresistente.
Precauções de contato: a) Implementar nos hospitais
precauções de contato para todos os pacientes com colonização ou infecção por
patógeno multirresistente – IA; b) Em instituições de longa permanência avaliar
caso a caso, considerando a natureza da interação paciente/profissionais e/ou
risco de outros pacientes - II.
Medidas ambientais: a) Seguir rotina de recomendação
de procedimentos da limpeza, esterilização e desinfecção para artigos críticos
e não críticos, bem como monitorizar o funcionamento adequado destes materiais
– IB; b) Fazer culturas de vigilância do ambiente somente quando existir a
possibilidade de importância epidemiológica da transmissão – IB; c) Treinamento
de profissionais que atuam em áreas de risco e controle de multirresistentes
quanto ao papel do meio ambiente como forma de transmissão – IB.
Uso de antimicrobianos: Manter um programa de
racionalização do uso de antimicrobianos – IB.
Descolonização: a) Não há recomendação para
descolonização de pacientes portadores de VRE e bacilos gram-negativos
multirresistentes; b) Não utilizar mupirocina tópica rotineiramente para descolonização
de MRSA – IB. Utilizar a mupirocina tópica somente quando recomendado por
especialistas, como em controle de surtos e monitorizar o perfil de resistência
da cepa para mupirocina –
Descontinuidade das medidas de prevenção: Não há
recomendação para descontinuidade das medidas de prevenção e controle de
multirresistência.
Evidências de que o uso adequado de
antimicrobianos pode retardar o surgimento da resistência microbiana. Avaliando diversas publicações de estudos, por meio
de: estudos de coorte, modelos matemáticos e análises de surtos, há evidências
que sugerem a associação entre o uso de antimicrobianos e a elevação das taxas
de resistência microbiana, como mostra o Quadro que segue:
|
No
entanto, estas análises apresentam algumas limitações, especialmente quando
se pretende transpor esta correlação para a prática clínica. Uma delas é a
dificuldade em estabelecer, por meio destes estudos, a relação quantitativa
entre consumo de antimicrobianos e resistência, isto é, definir a quantidade de
antimicrobiano a partir da qual surge a resistência. Outra limitação é que,
embora a maioria destes estudos aponte o vínculo entre consumo de
antimicrobianos e resistência, este não parece ocorrer de forma uniforme e
homogênea para todas as bactérias e para todos os antimicrobianos. Evidências
de que o uso adequado de antimicrobianos pode retardar o surgimento da
resistência microbiana. Na comunidade, a relação entre consumo de
antimicrobianos e resistência também tem sido evidenciada. O aumento da prevalência
de agentes resistentes em infecções respiratórias inferiores, especialmente o
pneumococo resistente à penicilina e/ou macrolídeos tem sido observado em
vários países da Europa e América do Norte. Alguns estudos populacionais
demonstram que o consumo, ou melhor, a venda de beta-lactâmicos,
co-trimoxazol e macrolídeos em uma determinada região, pode ser proporcional
à resistência à penicilina. Em diversos estudos na Web, é possível obter
exemplos da relação entre uso de antimicrobianos e resistência. Um exemplo de
mudanças de padrões no uso de antimicrobianos que afeta a flora microbiana e
a resistência é a rotação, rodízio ou uso cíclico de antimicrobianos. O
rodízio de antimicrobianos é uma estratégia para limitar ou controlar a
escolha de drogas, sendo estabelecida a rotação periódica e sistemática
destes fármacos. A primeira experiência que demonstrou esta associação
ocorreu na década de 80 e demonstrou o impacto da alteração no uso de
diferentes aminoglicosídeos e a taxa de resistência a estas drogas entre
bacilos Gram-negativos. Posteriormente nos anos 1990, outros estudos com esta
mesma abordagem foram realizados, utilizando a rotação com outras classes de
antimicrobianos (fluorquinolonas, beta-lactâmicos, associações com inibidores
de beta-lactamases) e também foi evidenciado o impacto da mudança no uso de
determinados antimicrobianos sobre a microbiota e perfil de resistência. Um
problema evidenciado nestes estudos é que na maioria deles a mudança no uso
de antimicrobianos foi acompanhada por outras medidas de prevenção para
disseminação destas bactérias, sendo difícil mensurar o impacto isolado da
alteração no consumo destas drogas. De qualquer forma, estes estudos fornecem
evidências para a relação entre o consumo de antimicrobianos e resistência microbiana.
A duração do tratamento também parece ter um papel importante. Paramythiotou
et al. (2004), identificaram que a duração do uso de ciprofloxacina era um
fator de risco independente para a aquisição de P.aeruginosa resistente em
pacientes em UTI. A resistência crescente entre os Gram-negativos não
fermentadores também tem sido associada ao aumento do consumo de
antimicrobianos. Um exemplo é a fração de bacilos Gram-negativos resistentes
à fluorquinolona, especialmente Pseudomonas aeruginosa. Estes agentes
apresentaram um aumento significativo nos Estados Unidos no início dos anos
90 até 2000, associado a um aumento do uso de fluorquinolonas durante este
mesmo período, como mostra a Figura(Veja
o gráfico da Figura seguinte). Esta relação entre uso de
antimicrobianos e aquisição de multirresistência entre bacilos Gram-negativos
não fermentadores também foi demonstrada em outros estudos.
Disseminação
da resistência microbiana. Falta
de adesão às medidas de precauções. As
UTIs fornecem o cenário ideal para a emergência e disseminação da resistência
bacteriana, por meio dos freqüentes contatos entre os profissionais de saúde
e os pacientes. Isto, aliado à baixa aderência de higienização das mãos (uma
conseqüência do aumento da carga de trabalho), pode proporcionar atransmissão
cruzada de microrganismos entre pacientes. É estes também os locais, no
ambiente hospitalar, onde a pressão de seleção exercida pelo elevado consumo
de antimicrobianos é mais evidente. Uso
abusivo de antimicrobianos. Estudos
realizados por Mc Gowan, 2001, indicam explicações para a disseminação da
resistência microbiana, estimando que: 30 a 40% das infecções por
microrganismos resistentes ocorrem por transmissão cruzada, especialmente
pelas mãos dos profissionais de saúde; 20 a 25% ocorrem em virtude da pressão
de seleção do uso de antimicrobianos;
20 a 25% decorrem da introdução de novos microrganismos; 20% são
decorrentes de outras causas. Desta
perspectiva, Wenzel e Edmond (2000) propõem um paradigma para a prevalência
da resistência bacteriana em hospitais e consideram três os principais
fatores envolvidos na resistência. Para um determinado período, as taxas de
resistência bacteriana seriam resultado da relação dos seguintes fatores: uso
de antimicrobianos no hospital; • taxa
de transmissão cruzada de microrganismos resistentes na instituição; introdução
de patêgenos resistentes provenientes da comunidade. A importância relativa
de cada uma destas variáveis é desconhecida e, provavelmente, varia de acordo
com o tipo de microrganismo. Resistência microbiana e exposição aos
antimicrobianos não pode ser considerada como um problema com uma única
causa. O uso de antimicrobianos é apenas um dos fatores que influenciam a
prevalência da resistência. Prescrição
de antimicrobianos. Fatores
de influência sobre a prescrição de antimicrobianos. O uso de antimicrobianos
parece ser influenciado por um conjunto de fatores, que incluem: o
conhecimento e as percepções do prescritor;
a interação do prescritor com o paciente; as expectativas do paciente; as características sócio-econômicas e do
sistema de saúde do país. Exemplos
de influências sobre a prescrição de antimicrobianos: As percepções do
prescritor, em relação às expectativas do paciente, podem ter uma influência
significativa sobre o uso de antimicrobianos. Os médicos podem ser
pressionados pelas expectativas do paciente, em relação à prescrição de
antimicrobianos, em situações onde não seria necessária a sua introdução
imediata. A incerteza do diagnóstico, relacionada à falta de acesso a exames
laboratoriais ou à falta de confiabilidade dos resultados, também pode
influenciar negativamente a prescrição de antimicrobianos. Por outro lado,
sabe-se que o reconhecimento precoce de infecções graves, a detecção rápida
dos microrganismos causadores e o início imediato da terapêutica adequada são
aspectos fundamentais para melhor evolução dos pacientes. Portanto, para a
maioria dos médicos, o risco imediato apresentado pelo paciente sobrepõe-se a
qualquer desvantagem que possa advir em longo prazo do uso abusivo de
antimicrobianos. Prescrição
de antimicrobianos - Consumo de
antimicrobianos. O
médico, ao prescrever um antimicrobiano, precisa ter clareza da utilização
adequada destas drogas. No ambiente hospitalar, este uso tem sido abusivo e
muitas vezes inadequado. No ambiente hospitalar, a prescrição de
antimicrobianos é ampla e estes fármacos são responsáveis por mais de 30% dos
gastos da farmácia. 25 a 40%
dos pacientes hospitalizados utilizam, em algum momento de sua internação,
pelo menos um antimicrobiano. Mais de 50% destas prescrições são inadequadas
quanto à via de administração, à dose e até mesmo quanto à indicação do
antimicrobiano. Lembre-se de usar a dose adequada do antimicrobiano corrigida
pelo peso e pela função renal. Prescrição
de antimicrobianos - Uso racional de antimicrobianos. Programa
de uso racional dos antimicrobianos em instituições de saúde - Programa de
uso racional de antimicrobianos em instituições de saúde é o conjunto de
ações destinadas a racionalizar a prescrição destas drogas, variando de
simples avaliações do consumo global a complexos processos de assessoria,
padronização de condutas e medidas intervencionistas. O objetivo primordial
de um programa de controle e uso racional de antimicrobianos em instituições
de saúde é: a otimização das prescrições, com foco no melhor resultado
terapêutico ou profilático; a minimização dos efeitos colaterais, da seleção
de germes patogênicos e da emergência de resistência microbiana,
proporcionando um ambiente de maior segurança para os pacientes. Além disso,
em função da grande participação dos antimicrobianos no conjunto dos gastos
assistenciais, em especial em instituições de alta complexidade, tal programa
pretende reduzir os custos diretos com essas medicações e aqueles secundários
à seleção de flora microbiana multirresistente, como a maior utilização de
procedimentos invasivos e exames complementares e o menor giro dos leitos
hospitalares. Prescrição
de antimicrobianos - Uso racional de
antimicrobianos. Estratégias
para a racionalização do uso dos antimicrobianos - Em instituições de saúde
estas estratégias variam amplamente conforme: o perfil assistencial; o
investimento em recursos humanos e tecnológicos; a experiência da equipe
executora. Devem abranger desde a educação continuada dos profissionais, a
monitorização do consumo global dos antimicrobianos, podendo incluir a
restrição ao uso de determinadas medicações indutoras de resistência
microbiana. Todos os programas de uso racional dos antimicrobianos em
hospitais deveriam ser avaliados em relação à sua eficácia através da
utilização de indicadores específicos mensurados continuamente ou a
intervalos de tempo pré-estabelecidos. De forma geral, esses indicadores são:
padrões de prescrição; custos hospitalares; resposta clínica; resistência
microbiana. O
potencial individual de cada antimicrobiano em induzir resistência e as
variações no tempo de tratamento e nas dosagens é mais importante para o
desenvolvimento de resistência do que o consumo global dos mesmos. Prescrição
de antimicrobianos - Uso racional de antimicrobianos. Estratégias
para a racionalização do uso dos antimicrobianos. A seguir, descreveremos as
principais sugestões em voga para estratégias de intervenção e, ao final de
cada uma delas, conforme o grau de evidência científica (reveja aqui no
Quadro 2), apontaremos as recomendações recentemente emitidas pela Infectious
Diseases Society of America (IDSA) e pela Healthcare Epidemiology of América
(SHEA). Prescrição
de antimicrobianos - Uso racional de antimicrobianos. Estratégias
para a racionalização do uso dos antimicrobianos. Educação
continuada e protocolos clínicos. Em
função do pouco tempo dedicado ao estudo dos antimicrobianos, na maioria das
universidades, os médicos muitas vezes realizam prescrição baseados em
informações de colegas, de manuais de consulta rápida e propagandas da
indústria farmacêutica, o que não garante práticas de prescrição adequadas.
Nesse contexto, as várias formas de educação continuada assumem importante
papel no uso racional dos antimicrobianos, considerando-se que as atividades
que promovem o contato direto com o médico prescritor são mais eficientes do
que aquelas relacionadas à divulgação de informativos escritos. Dentre os
temas a serem discutidos, é fundamental a abordagem daqueles que, com maior
freqüência, constituem erros de prescrição. A construção de protocolos
institucionais, em especial com a co-participação e o envolvimento do corpo
clínico, tem contribuído para a melhoria de diversos indicadores, entre eles:
a adequação da terapia empírica, a duração do tratamento, o tempo de
medicação endovenosa, o tempo de permanência intra-hospitalar e a redução dos
custos dos antimicrobianos. É importante lembrar que os protocolos para
tratamento de infecções hospitalares deverão incorporar o perfil
microbiológico institucional (consultar o laboratório de microbiologia ou a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH), inclusive por setor
específico, para elevar o percentual de acertos da antibioticoterapia
empírica. Vale ressaltar que estes perfis deverão ser revistos periodicamente
(em 6 a 12 meses), em função das constantes mudanças na microbiota
hospitalar. Além disso, para melhorar a adesão do corpo clínico, protocolos
publicados por sociedades nacionais, quando adotados instituição, poderão
sofrer mudanças para adaptação à realidade local. Vale lembrar que
estratégias educacionais implementadas isoladamente, sem a incorporação de
intervenções ativas (ex: restrição de drogas), serão efetivas apenas em
parte, com resultados em geral insatisfatórios. RECOMENDAÇÕES. Educação
é essencial como parte de qualquer programa de uso racional de
antimicrobianos e poderá prover conhecimentos úteis para a obtenção de
melhores resultados e de sua aceitação pelo corpo clínico. Prescrição
de antimicrobianos. Uso
racional de antimicrobianos - Estratégias para a racionalização do uso dos
antimicrobianos. Rotação
de antimicrobianos. Refere-se
à remoção ou substituição de um determinado antimicrobiano ou classe de
antimicrobiano em intervalos pré-definidos de tempo para prevenir ou reverter
o desenvolvimento de resistência em uma instituição ou unidade específica
(geralmente UTI’s). Após alguns ciclos com outros antimicrobianos, a
medicação inicial é retomada. O objetivo primordial desta estratégia é
reduzir a pressão seletiva de uma única droga sobre a microbiota local. Os
estudos de rotação de antimicrobianos são escassos e variam em relação à
escolha das classes de drogas, à duração da rotação e à forma de ciclagem
(por tempo ou por paciente). De acordo com os dados atualmente disponíveis, a
substituição de um antimicrobiano por outro pode, transitoriamente, reduzir a
pressão seletiva e preservar a efetividade do agente substituído. Entretanto,
a menos que os genes de resistência sejam eliminados da população bacteriana,
a reintrodução da droga original é suficiente para selecionar os
determinantes de resistência na população bacteriana exposta. Estudos
recentes utilizando modelos matemáticos complexos sugerem que a rotação de
antimicrobianos é improvável para reduzir a evolução ou a disseminação de
resistência. Ao contrário, indicam que o uso simultâneo de diferentes classes
de antimicrobianos poderá, de forma mais eficiente, reduzir este problema.
Novas pesquisas serão necessárias para o melhor esclarecimento dos possíveis
benefícios de cada uma destas estratégias. RECOMENDAÇÕES. Os
dados disponíveis são insuficiente para recomendar, em caráter rotineiro o
uso cíclico dos antimicrobianos como estratégia de redução ou prevenção de
resistência durante prolongados períodos de tempo. |
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